Malaria aan onze kust (VIB 2016-1)

pdf bestandMalaria aan onze kust (VIB2016-1) (275 kB)

Yana Deschutter1, Jan Seys2

Verbaasd bij het lezen van deze titel? Malaria is toch een tropische ziekte, of niet? Niets is minder waar, toch als je het recente verleden beschouwt. De malariaparasiet kwam immers tot het midden van de vorige eeuw nog regelmatig voor in West-Europa. Pas in 1970 kreeg Nederland van de Wereldgezondheidsorganisatie als één van de laatste landen in Europa het predicaat ‘malariavrij’. De ziekte kwam vooral voor in kustgebieden, omdat muggen die de ziekte verspreiden zich graag voortplanten in brak water. De bevolking uit deze streken heeft in het verleden erg geleden onder deze ziekte, en draagt daar nu zelfs nog de sporen van.

In Europa

Malaria kwam voor in vrijwel alle landen rond de Noordzee. De kuststreken werden het meest getroffen door deze ziekte. De muggensoort Anopheles atro-parvus, die in West-Europa in grote mate bijdroeg tot de verspreiding van malaria, plant zich immers vooral voort in brak water. De reden was dat deze mug in het brakke water competitie met andere muggensoorten vermeed die zoet water nodig hebben voor hun voortplanting. Vooral in de poldergebieden met hun uitgestrekte brakwatermoerassen woedde de ziekte zeer hevig.

Maar ook in het binnenland, inclusief in Vlaan-deren, kwam malaria voor, met name rond zoetwatermoerassen en rivieren. Uitbraken van malaria hier waren echter van een kleinere omvang en werden veroorzaakt door een andere mug: de Anopheles messae. Deze mug verkiest runderbloed boven dat van de mens, waardoor de mens slechts op plaatsen waar weinig vee huisde, door de mug werd geviseerd. Bovendien trad A.messae hier in competitie met andere muggen die zich ook in zoet water voortplanten, maar die geen malaria overbrengen. In Wallonië was de ziekte dan weer zo goed als afwezig.

In Nederland, Frankrijk en Engeland tekenden zich gelijkaardige verspreidingspatronen van de ziekte af als in België. In Nederland lagen de zwaarst getroffen gebieden in de kuststreken van Zeeland, Friesland en Groningen en in de omgeving van het Noord-Hollandse kanaal en de Zuid-Hollandse rivierdelta. In Engeland was vooral de ZO-kust een te mijden gebied en in Frankrijk werden zowel Normandië als de mediterrane en de Atlantische kust geteisterd.

Piepklein maar o zo dodelijk… een historiek

De parasiet die malaria veroorzaakt en die zijn leven deels in het menselijk lichaam, deels in een mug doorbrengt, oogt allesbehalve indrukwekkend. Het infecterende stadium meet nauwelijks 10-15 duizendsten van een millimeter en bestaat slechts uit één cel. Overigens bestaat de malariaparasiet waarschijnlijk al 150-200 miljoen jaar. Vermoedelijk leefde ze aanvankelijk in de larven van in het water levende voorouders van de huidige muggen en steekvliegen. Geleidelijk aan vond ze haar weg naar de prooien van deze bloedzuigende insecten en ontstonden diverse vormen van de parasiet. Zowel zoogdieren als reptielen en vogels werden, en worden nog steeds, het slachtoffer van malaria. Vooral de mens en zijn nauwste verwanten, de mensapen, zijn in trek. Vandaag de dag komen er bij de primaten evenveel soorten malaria voor als bij alle andere zoogdiersoorten samen. Vier van deze malariasoorten zijn in staat om de mens te infecteren. Vanuit hun ontstaansgebied in Afrika migreerden deze malariaparasieten mee met hun menselijke gastheren. Enkel in gebieden waar de geschikte muggen aanwezig waren, was de ziekte in staat zich te verspreiden en zo een groter deel van een populatie aan te tasten.

De opkomst van malaria in de West- Europese kustgebieden

De geschiedenis van malaria in West-Europa is onlosmakelijk verbonden met de geschiedenis van de mens. Toen onze voorouders in de late bronstijd de kustmoerassen langs de Noordzee innamen, konden ze niet vermoeden zo de baan te ruimen voor wat één van hun grootste vijanden zou worden. De malariamug, de gevreesde overbrenger van de malariaparasiet, vond immers een onderkomen in de menselijke nederzettingen en kon op die manier koude periodes in deze gebieden overleven. Daarenboven vormden de uitgestrekte moerassen met stilstaand half zout, half zoet water in het Noordzeekustgebied een ideale broedplaats voor malariamuggen. Men vermoedt dan ook dat epidemieën niet lang uitbleven. Zo vond reeds in de 4e en 5e eeuw na Christus. een grote sterfte plaats in de kuststreken van West-Europa, wat zou kunnen wijzen op een uitbraak van de ziekte. Tevens zijn er in Engeland documenten gevonden uit de achtste eeuw waarin gewaarschuwd wordt voor een "plaag" die de kustgebieden teisterde. Analoge bronnen op het vasteland suggereren eveneens het voorkomen van malaria.

"Derdendaagse koortsen" ingrijpender dan de pest?

Vanaf de elfde eeuw legde men in de kuststreken dijken aan om de zee op een gewenste afstand te houden. Ook werden heel wat kanalen en greppels gegraven. Het brakke water dat tussen de dijken bleef staan, creëerde een bijzonder aantrekkelijk voortplantingsgebied voor de muggen. Daarenboven brachten kruisvaarders en pelgrims die terugkwamen van Rome en Jerusalem waarschijnlijk heel wat nieuwe ziektes naar onze streken. Zo melden de kronieken van de abdij van Gembloux een ware epidemie van "derdendaagse koortsen" in de zomer van 1136 of 1137. Deze vorm van malaria, veroorzaakt door P. malaria verspreidde zich vervolgens vanuit Zuid- Europa in ijltempo noordwaarts. Meldingen van de ziekte in het Zweedse Linköping bevestigen dit.

In de middeleeuwen woedde malaria onvermoeibaar in onze streken. Er is zelfs een vermoeden dat malaria de populatiegroei in die tijd meer inperkte dan de pest! De kronieken van de abdij van het Friese Wittewierum maken bijvoorbeeld gewag van een uitbraak van ‘koortsen’ tijdens de warme zomer van 1237. Ze beschrijven de overvolle ziekenzalen en vermelden dat er in heel Friesland zoveel zieken waren dat er amper nog mensen over waren om hen te verzorgen!

In onze streken kwamen de opstoten van koorts veroorzaakt door malaria, het meeste voor tijdens de lente en de herfst. De meeste besmettingen gebeurden immers in het najaar na een periode van grote muggenactiviteit, met een tweede piek in het voorjaar (na ‘slaaptoestand’ parasiet in het lichaam). Dit was erg hinderlijk voor de landarbeiders in onze streken, omdat het malariaseizoen samenviel met de meest arbeidsintensieve periodes in de landbouw.

Hoogdagen voor de polderkoorts

Malaria kende in onze contreien een hoogtepunt tussen 1500 en 1750. Het massaal uitbreken van de ziekte was waarschijnlijk een gevolg van de toenemende exploitatie van de kustgebieden door de mens. Door het aanleggen van waterwegen om het scheepsverkeer te vergemakkelijken, stroomde ook heel wat zeewater landwaarts. Bovendien zorgde de kunstmatige drooglegging van meren ervoor dat brak water uit de diepte naar het oppervlak kwam. Dit alles had een positief effect op de muggenpopulatie en verhoogde het risico op malaria. Door de toenemende handel vond de ziekte bovendien sneller zijn weg naar voordien onbesmette gebieden. Talloze geschriften rapporteren over ziekten met symptomen van malaria, vooral in de kustgebieden en in mindere mate ook rond rivieren en moerasland in het binnenland. Tijdens de 18e en het begin van de 19e eeuw waren de sterftecijfers in de Vlaamse polders bijna dubbel zo hoog als elders op het platteland. Er is een sterk vermoeden dat malaria wat in de volksmond "polderkoorts" genoemd werd, de boosdoener was.

Doorbraak in geneeskundig onderzoek

Tot eind 19e eeuw had men hoegenaamd geen idee wat de oorzaak van malaria was. Hierdoor kon de diagnose van malaria niet met absolute zekerheid worden vastgesteld en viel men terug op het beschrijven van symptomen zoals verzwakking, uitputting en complicaties bij andere ziekten, soms met de dood tot gevolg. Aangezien deze bijkomende kwalen dikwijls de uiteindelijke doodsoorzaak waren, valt moeilijk met zekerheid te achterhalen hoezeer malaria om zich heen greep. Ook een adequate behandeling stond nergens. Men probeerde vooral met magie de ziekte te verdrijven. Desondanks zijn historici het er over eens dat malaria in onze contreien grote gevolgen gehad heeft op demografisch, economisch en sociaal vlak.13

In 1880 vond de Franse legerarts Charles Laveran een eencellige parasiet in het bloed van malaria-patiënten, de ‘Plasmodium-parasiet’. In 1897 ontdekte Ronald Ross, een Britse fysicus, dat deze parasiet door de vrouwelijke mug van het geslacht Anopheles wordt overgebracht. Daarna vielen geleidelijk alle puzzelstukken op hun plaats en werd duidelijk hoe je ziek kon worden door het vertoeven in moerasgebieden.

Hoe verdwenen uit onze contreien?

Malaria was bij ons al op zijn retour nog voor men begreep hoe de ziekte werd veroorzaakt en verspreid. Hoofdreden hiervoor is dat drassige gronden op grote schaal werden drooggelegd, onder andere om de schadelijke moeraslucht te doen verdwijnen. Omdat men geloofde dat vooral de combinatie van zout en zoet water aan de basis lag van de slechte lucht, ging men systematisch beide watertypes scheiden bij de aanleg van dijken, kanalen en sluizen. Door stilstaand, brak water zoveel mogelijk te weren, verdwenen ook de broedplaatsen van de Anopheles atroparvus-muggen.

Een tweede belangrijk wapen in de bestrijding van malaria was kinabast, de schors van de kinaboom. Dit product werd in 1632 uit Peru ingevoerd en gebruikt voor de behandeling van allerlei kwaaltjes. Pas in 1820 slaagde men er in om een geconcentreerde versie van kinabast te maken, ‘kinine’ genaamd. Tezelfdertijd nam de efficiëntie bij de teelt van bepaalde gewassen, zoals de raap, toe waardoor grotere kuddes vee het hele jaar door konden worden gehoed. De Anopheles-mug zag dit vee als een lekker hapje, waardoor de aandacht werd afgeleid van de mens. En omdat vee malaria niet kan doorgeven, nam het aantal besmette muggen met de tijd af (Reiter 2008).

Daarnaast gingen als gevolg van de industrialisatie meer en meer mensen in de stad wonen, weg van de broedplaatsen van de Anopheles-muggen. Hierdoor nam het aantal mensen besmet met de ziekte, en dus ook de kans om de parasiet door te geven, af. Zij die wel in gevaarlijke streken bleven konden hun huizen beter afschermen tegen de muggen. Er is bovendien een vermoeden dat de immuniteit tegen malaria is toegenomen in onze streken vanaf de 19e eeuw.

Vanaf de 20e eeuw trachtte men de ziekte actief in te perken door muggen te verdelgen met insecticiden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) lanceerde in 1955 een wereldwijde uitroeiingscampagne tegen malaria. Uitgestrekte gebieden kregen een behandeling met insecticiden (DDT) en het antimalariamiddel chloroquine. Deze middelen bleken op lange termijn niet effectief. Zowel de muggen als de malariaparasiet werden steeds resistenter tegen de uitroeiingsproducten, waarna de WGO afzag van haar ambitieuze campagne. Tegenwoordig richt de WGO zich vooral op gebieden waar uitbraken van malaria erg hevig zijn.

Kan malaria terugkeren in West-Europa?

De situatie vandaag in België

Uitroeiingscampagnes, in combinatie met eerder genoemde maatschappelijke veranderingen, slaagden er in om de Plasmodium-parasiet uit Europa te doen verdwijnen. Echter, de Anopheles-muggen die de parasiet P. vivax kunnen verspreiden, komen wel nog in kleine aantallen voor in alle Europese landen. Dus ook in België (Gaardbo et al. 2002).

Relatie met het klimaat

Omdat hogere temperaturen gunstig zouden zijn voor de overleving en voortplanting van de Anopheles-mug, wordt wel eens geopperd dat met de klimaatsopwarming ook malaria vanuit de tropen massaal zijn intrede zou kunnen doen in West- Europa. Diverse onderzoeken vechten deze stelling aan. Eerst en vooral blijkt de reeds op gang zijnde klimaatverandering te contrasteren met de globale afname van malaria in de 20e eeuw (zowel qua geografische omvang, ernst en afloop) (Gething et al 2010). Anderzijds is het probleem niet simpelweg te reduceren tot meer of minder muggen. De complexe samenhang tussen de Plasmodium-parasiet, de Anopheles-mug en de mens maakt het erg moeilijk om goed onderbouwde voorspellingen te maken enkel aan de hand van klimaatmodellen. Zo spelen ook de cultuur en economische welvaart van de gemeenschap die in een bepaald gebied leeft, een rol. Ten slotte gaat bestrijding van malaria ook samen met economische welvaart, waardoor het rijke Westen een redelijke kans maken om met dure bestrijdingsmiddelen de strijd in zijn voordeel te kunnen beslechten.

En wat met de "import" via handel en toerisme?

Bij ons is vooral de import van malaria een probleem. Mensen worden steeds mobieler en reizen de hele wereld rond. Daarbij kunnen uitheemse ziekten worden meegebracht naar het thuisland. Besmette muggen kunnen ook meereizen met de mens, waarna 14

ze mogelijk nog meer slachtoffers besmetten voor ze sterven. Dit fenomeen staat ook wel bekend als ‘luchthaven-’ of ‘bagagemalaria’.

De Anopheles atroparvus is vandaag de dag in West- Europa sterk in aantal afgenomen en in Belgiё zelfs haast verdwenen. Het vernietigen van een groot deel van de brakwatermoerassen en competitie met andere muggensoorten worden als hoofdoorzaken gezien. Een andere muggensoort, Anopheles plumbeus, was vroeger slechts te vinden in beboste omgevingen. Deze mug kan ook malaria overdragen en past zich steeds beter aan aan de menselijke omgeving (Versteirt et al. 2012). Dit houdt het risico in dat malaria van een geïnfecteerde reiziger via deze muggen op andere personen zou kunnen worden overgedragen (de zogenaamde "autochtone malaria"). Zo zijn er enkele zeldzame gevallen gemeld van mensen die malaria opliepen in onder andere Duitsland en Frankrijk (Ponçon et al. 2008; Krüger et al. 2001). In Griekenland is de situatie anders. Hier werden in 2011 wel 40 gevallen gemeld van mensen die besmet waren met de Plasmodium vivax-parasiet, zonder dat ze gereisd hadden naar een risicogebied voor malaria. De Griekse regering is daarom in 2012 gestart met een campagne die moet vermijden dat de ziekte zich kan vestigen in het land. De kans dat deze malariavorm zich verder door de Europese Unie verspreidt wordt als redelijk klein beschouwd. Ook reizigers moeten zich momenteel geen zorgen maken wanneer ze in Griekenland verblijven. De ziekte komt voorlopig niet voor in toeristische gebieden (European Center for Disease Prevention and Control). Overigens beschikt de rijke westerse wereld over behoorlijk efficiënte anti-malariamiddelen. Ook is het zeer waakzaam als het op infectieziektes aankomt. Elke potentiële uitbraak van malaria wordt dan ook direct in de kiem gesmoord. Hierdoor lijkt het redelijk onwaarschijnlijk dat er, onder de huidige economische omstandigheden, opnieuw malaria epidemieën in West-Europa ontstaan (Reiter 2008).

Bronnen

  • Becker et al (1983). The mosquito populations of wetlands of an urban area in the lower Rhine Z. Angew. Zool. 70(1):73-90.
  • Bødker RJ, Akida D, Shayo, W. Kisinza HA, Msangeni EM. Pedersen & S.W. Lindsay (2003). Relationship between altitude and intensity of malaria transmission in the Usambara Mountains, Tanzania. Journal of medical entomology 40(5):706-17.
  • Bruce-Chwatt L J. (1976). Ague as malaria (an essay on the history of two medical terms). The Journal of tropical medicine and hygiene 79(8):168.
  • Carter R. & K.N. Mendis (2002). Evolutionary and historical aspects of the burden of malaria. Clinical microbiology reviews 15(4): 564-94.
  • Dalle D. (1963). De bevolking van Veurne - Ambacht in de 17e en 18e eeuw, Brussel.
  • Dekoninck WF, Hendrickx V, Versteirt V, Coosemans M, Clercq ED, Hendrickx G & Grootaert P (2013). Changes in Species Richness and Spatial Distribution of Mosquitoes (Diptera: Culicidae) Inferred from Museum Specimen Records and a Recent Inventory: A Case Study from Belgium Suggests Recent Expanded Distribution of Arbovirus and Malaria Vectors. Journal of medical entomology 50(2): 237-43.
  • Devos I. (2001). Malaria in Vlaanderen tijdens de 18e en 19e eeuw, in: Parmentier J. et al. (Ed.) (2001). Orbis in Orbem. Liber amicorum John Everaert: 197-233.
  • European Center for Disease Prevention and Control (ECDC): [online: http://ecdc.europa.eu]
  • Gaardbo Kuhn K, Campbell DH, Lendrum & Davies CR. (2002). A continental risk map for malaria mosquito (Diptera: Culicidae) vectors in Europe. Journal of medical entomology, 39(4), 621-30.
  • Gething P W, Smith DL, Patil AP, Tatem AJ, Snow RW & Hay SI (2010). Climate change and the global malaria recession. Nature 465(7296): 342-45.
  • Knottnerus OS, (2002). Malaria around the North Sea: a survey. In: Climate development and history of the North Atlantic realm. Springer Berlin Heidelberg:339-53.
  • Krüger A, Rech A, Su XZ & Tannich E.(2001). Two cases of autochthonous Plasmodium falciparum malaria in Germany with evidence for local transmission by indigenous Anopheles plumbeus. Tropical Medicine & International Health, 6(12):983-5.
  • Loevinsohn ME. (1994). Climatic warming and increased malaria incidence in Rwanda. The Lancet 343(8899):714-8.
  • Ponçon N, Tran A, Toty C, Luty A & Fontenille D. (2008). A quantitative risk assessment approach for mosquito-borne diseases: malaria re-emergence in southern France. Malaria journal 7(1):147.
  • Reiter P. (2008). Global warming and malaria: knowing the horse before hitching the cart. Malaria Journal 7 (Suppl 1),S3.
  • Vandenbroeke C. (1977). Overzicht van de zuigelingen-en kindersterfte in Zuid-Vlaanderen (18e – 19e eeuw). In: Studia Historica Gandensia:99-222.
  • Versteirt V, Boyer S, Damiens D, Clercq De EM, Dekoninck W, Ducheyne E, Grootaert P, Garros C, Hance T, Hendrickx G, Coosemans M & Van Bortel W (2012). Nationwide inventory of mosquito biodiversity (Diptera: Culicidae) in Belgium, Europe. Bulletin of Entomological Research, Available on CJO 2012 doi:10.1017/S0007485312000521.
  • www.niaid.nih.gov/topics/malaria/pages/lifecycle.aspx
  • https://www.lumc.nl/con/1040/81028091214221/811070045282556/
  • www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/
  • www.cdc.gov/MALARIA/
  • www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1443914/

Auteurs

  1. Environmental Toxicology Unit, UGent, yana.deschutter@ugent.be
  2. Vlaams Instituut voor de Zee, Oostende

*Dit artikel verscheen in de publicatie "De Grote Rede" van het Vlaams Instituut voor de Zee, 2014/38. 12