Een mogelijk geval van post-traumatische streptokokken meningitis. Was het wel een mineur craniaal trauma?

pdf bestandEen mogelijk geval van post-traumatische streptokokken meningitis-was het wel een mineur craniaal trauma (VIB2016-2) (204 kB)

Wim Flipse1

Een 15-jarige motorisch en mentaal gehandicapte jongen werd door de huisarts naar het ziekenhuis verwezen wegens hoge koorts en nekstijfheid. In het ziekenhuis verrichtte men een lumbaalpunctie. De patiënt had van de huisarts al cefotaxime gekregen. Het aantal witte bloedcellen bedroeg 43.000 per mm³ en het aantal rode bloedcellen 800 per μm³ in het lumbaalvocht. In de gramkleuring zag men geen diplokokken, maar men vermoedde een bacteriële meningitis. Op verdenking van meningokokken-meningitis werd de meningitis aan de wachtarts van de dienst Infectieziektebestrijding gemeld. In de berichtgeving merkte men terloops op dat er een mineur craniaal trauma was geweest. De jongen was tot vier dagen ervoor naar school gegaan. Bacteriële meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen en kan gepaard gaan met een sepsis. De verschijnselen zijn koorts, misselijkheid, hoofdpijn, fotofobie, braken en nekstijfheid. Zelfs bij een snelle behandeling overlijdt 5-10% van de gevallen, maar dit is duidelijk afhankelijk van het type micro-organisme. Ook bij genezing kunnen er restverschijnselen blijven bestaan, zoals leer- en concentratiestoornissen (20%), epilepsie, perceptiedoofheid (10-15%), strabismus, hydrocefalie (1-2%) (1).

Bacteriële meningitis kan door meerdere organismen veroorzaakt worden. De meest voorkomende micro-organismen zijn Haemophilus influenzae, Streptoccus pneumoniae, Neisseria meningitides en Listeria monocytogenis. Meningitis maar ook encefalitis en sepsis die veroorzaakt wordt door de meningokok is meldingsplichtig, omdat profylaxe naar derden toe soms noodzakelijk is. Andere bacteriële meningitiden geven geen aanleiding tot epidemische verheffingen en zijn niet meldingsplichtig, behalve infecties met Haemophilus influenzae type b.

Na het invoeren van de vaccinatie tegen meningitis type C wordt dit type nog slechts een paar keer per jaar gekweekt. Ieder jaar worden ongeveer 80 gevallen van invasieve meningokokkeninfecties in Vlaanderen gemeld (2). Meningokokkeninfecties worden nu voornamelijk door het type B veroorzaakt en treden meestal solitair op. Ongeveer een keer per jaar is er sprake van een cluster of met andere woorden twee gevallen die mogelijk in tijd en plaats met elkaar gelieerd zijn.

Verder onderzoek leerde dat het mineure trauma mogelijk toch niet zo mineur was. De jongen was vier dagen voor de ziekenhuisopname met de voorwielen van zijn rolstoel blijven haperen en was voorover geklapt. Omdat hij geen normale valreflex had, was hij op zijn gezicht terecht gekomen, waarbij een stukje van zijn tand af brak. Hij bloedde ook en had een paar schaafwondjes op zijn gezicht. Hij bleef alert en daardoor was er geen reden verder onderzoek te laten doen. Hij was niet meer naar school gegaan. Hij bezocht een speciale tandarts vanwege zijn handicap. In het ziekenhuis kwam uit de lumbaalpunctie een positieve kok, die ook in de hemocultuur naar boven kwam. Het betrof een Streptococcus sanguinis.

Bij de eerste verschijnselen van de meningitis had men profylaxe toegediend aan de gezinsleden, maar ook aan de personeelsleden van de spoeddienst en ook aan de betrokken tandarts.

Bespreking

De Streptokok is in 1683 door Antoni van Leeuwenhoek voor het eerst waargenomen in materiaal afkomstig van tussen zijn tanden. In 1879 deed de streptokok pas echt zijn intrede toen Pasteur kraamvrouwenkoorts bestudeerde. De streptokok is dus een van de eerst aangetoonde ziekteverwekkende micro-organismen. Oorspronkelijk werden de streptokokken onderverdeeld naar de carbohydraatsamenstelling van de celwand volgens Lancefield. Nu berust de classificatie op moleculaire informatie. De S. sanguinis behoort tot de viridans-groep, α-hemolytische strepto-kokken. Viridans staat voor groen, wat betekent dat bij gedeeltelijke hemolyse van de rode bloedcellen er een groene verkleuring op bloedagar optreedt. Ze zijn facultatief anaeroob, gram positief en groeien in

ketens en clusters. Ze produceren geen catalase of coagulase en behoren tot de normale flora van mens en dier (3). Ze zijn het meest te vinden in de mondholte. De S. sanguinis wordt vooral gevonden bij het tand-vlees en dan in de tandplak. De bacterie wordt geacht een goedaardige rol te spelen. De bacterie doet zijn intrede in de mondholte ten tijde van het doorbreken van de eerste tand van de zuigeling en kolonisatie is overeenkomstig het doorbreken van de tanden. De toename en de verhoogde waarden van S. sanguinis correleren met een vertraagde kolonisatie van de mutans streptokokken die medeverantwoordelijk zijn voor cariës (4). Dit antagonisme onderstreept de waarneming dat bij toename van kolonisatie van de mutans streptokokken het aantal S. sanguinis afneemt. Door het evenwicht ten gunste van de S. sanguines te bevorderen, zou dat dus een mogelijkheid kunnen zijn om cariës te bestrijden (4).

Over het algemeen hebben de viridans streptokokken een lage virulentie. De S. sanguinis wordt minder geassocieerd met endocarditis in tegenstelling tot andere typen viridans streptokokken. Af en toe veroorzaken deze streptokokken meningitis, maar het is ongewoon. In 31% van de gevallen ontstaat een meningitis vanuit oor, neus en keel, 13% na een endocarditis en 8% na trauma. In 35% is geen ingangspoort bekend. Na tandheelkundige ingrepen kunnen bacteriën uit de mondholte bacteriëmie veroorzaken en sommige micro-organismen kunnen in de hersenbarrière passeren en in de liquor gevonden worden (5). Dat dit een geval van post-traumatische meningitis betrof lijkt het meest waarschijnlijk. De koorts begon drie dagen na het trauma. De impact van het trauma was zeker niet te veronachtzamen, want de patiënt brak een tand en bloedde een beetje. Tandplak is de meest prevalente plaats van de bacterie. Deze streptokok is een ongewone pathogeen voor een meningitis. Omdat de jongen een geestelijke leeftijd van 2 jaar had, was het moeilijk de gevolgen van het accident goed in te schatten. Een bacteriemie na een mondtrauma is dus zeker aan te nemen. Dat de jongen niet meer naar school was gegaan had daar ook mee te maken, want de moeder moest een gespecialiseerde tandarts zoeken die onder narcose de tand kon herstellen. Of er een stoornis bij deze mentaal gehandicapte jongen bestond waardoor hij gevoeliger voor een meningitis was is niet bekend.

De antibiotica sloeg aan en de jongen herstelde vlot. De eerste keus in de behandeling van Streptococcus sanguinis is penicilline G. Het is duidelijk dat de meningitis als gevolg van een probleem bij het individu ontstond en dus niet lag aan het type van de bacterie. Profylaxe was dus niet direct nodig, omdat het een individuele respons betrof en geen besmetting. Bij trauma kunnen andere micro-organismen betrokken zijn en dan is het bestrijden van dragerschap niet direct evident. Profylaxe is nodig omdat men weet dat in de omgeving van een geval van meningokokkenmeningitis verhoogd dragerschap voorkomt en verhoogd dragerschap een risico is op invasie in de groep waar het zich voordoet. Volgens de richtlijnen is profylaxe bij invasieve meningokokkeninfectie niet aangewezen bij verzorgenden. Soms wel maar enkel bij beademing en intens contact. Bij de hypothese bacteriële meningitis zonder dat je het type weet, zou men kunnen afwachten tot er duidelijkheid komt over het micro-organisme. Clusters van meningokokkengevallen zijn zeer zeldzaam.

Antibiotische profylaxe na een trauma in de mondholte, valt te overwegen.

Literatuurreferenties

  • 1. Groep A streptokokkeninfectie in: De Schrijver K, Flipse W, Laisnez V, Mak R, Steenbergen JE van, Timen A Beaujean DJMA (RED). Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen 2011 Editie 2011. Bilthoven: LCI, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. 2011:347-55.
  • 2. Aantal meldingsplichtige infectieziekten 2006-2015 Agentschap Zorg en Gezondheid: www.zorg-en-gezondheid.be/cijfers-over-meldingsplichtige-infectieziekten-2006-2016 Geraadpleegd op 8 mei 2016.
  • 3. Johnson CC, Tunkel AR. Viridans Streptococci, Group C and G Streptococci, and Gemella morbilium. In: Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Sixth Edition. Philaedelphia: Elsevier 2005:2434-57.
  • 4. Caufield PW, Dasanayake AP, Li Y, Pan Y, Hsu J, Hardin JM. Natural history of Streptococcus sanguinis in the oral cavity of infants: evidence for a discrete window of infectivity. Infect Immun 2000 Jul;68(7):4018-23.
  • 5. Parahitiyawa NB, Jin LJ, Leung WK, Yam WC and Samaranayake LP. Microbiology of Odontogenic Bacteremia: beyond Endocarditis. Clin Microbiol Rev 2009;22:46-64.
  • 1. Infectieziektebestrijding Antwerpen, e-mail: wim.flipse@zorg-en-gezondheid.be