Een geval van vlektyfus bij een uit het buitenland teruggekeerde reiziger (VIB 2016-1)

pdf bestandEen geval van vlektyfus bij een in het buitenland teruggekeerde reizigervlek (VIB2016-1) (301 kB)

Annelotte Van Haeren1, Wim Flipse2, Alfons Van Gompel3

Samenvatting

In het voorjaar van 2015 kreeg de dienst Infectieziektebestrijding van Antwerpen een melding van vlektyfus bij een 33-jarige Belgische vrouw die teruggekeerd was uit Ethiopië. Aanvankelijk werd buiktyfus vermoed, een ziektebeeld dat historisch gezien niet te onderscheiden was van vlektyfus. De sufheid waaraan de naam van de ziekte aan ontleend is (typhos betekent bedwelming) is een typisch kenmerk van beide ziekten. Om te bepalen of het om een buiktyfus of een vlektyfus gaat is tot nu toe nog niet microbiologisch te bepalen omdat er voor deze twee ziektes nog geen aparte microbiologische organismen ontdekt zijn. De klassieke verwarring vond dus ook in deze casus plaats. In deze casus ging het om endemische vlektyfus, veroorzaakt door Rickettsia typhi wat wordt overgedragen door de rattenvlo. Mens-op-menstransmissie komt niet voor. De aandoening wordt slechts zelden aangetroffen bij terugkerende reizigers en uit zich in koorts, hoofdpijn, rash, arthralgieën, hoesten en diarree. De behandeling bestaat uit het toedienen van doxycycline. Aangezien ratten het reservoir vormen voor deze aandoening, is adequate rattenbestrijding de beste preventie. Verschillende vormen van tyfus zijn bekend en worden in dit artikel besproken.

Inleiding

Vlektyfus is een bacteriële ziekte die overgedragen wordt via kleerluizen of vlooien. Deze ziekte wordt veroorzaakt door een besmetting met Rickettsia.

Vlektyfus kan incidenteel een ernstige ziekte zijn en wordt in ons land nagenoeg uitsluitend gezien als importziekte. Ook in die context blijft het een uitzonderlijke ziekte. Vlektyfus is opgenomen op de lijst van meldingsplichtige ziektes in Vlaanderen. Het ziektebeeld is bij veel artsen niet bekend. In dit artikel gaan we dieper in op een casus.

Half april 2015 ontving de dienst Infectieziektebe-strijding van Antwerpen een melding van vlektyfus bij een 33-jarige Belgische vrouw die op vakantie was geweest in Ethiopië. Ze verbleef daar bij familie van haar Ethiopische vriendin in Addis Abeba en overnachtte ook een nacht in het Awash-natuurpark.

Ziektegeschiedenis

Een 33-jarige vrouw ontwikkelde eind februari, negen dagen na haar terugkeer uit Ethiopië, een griepaal beeld met koorts, zweten, nausea, braken, anorexie, hoofdpijn en spierpijn. Een aantal dagen na het begin van de koorts ontwikkelde zich tevens een punctiforme rash over het hele lichaam en kreeg zij last van een droge hoest en dyspnoe. Er was ook sprake van matige diarree.

Omdat de koorts bleef aanhouden en ze zich progressief slechter voelde, ging ze naar een ziekenhuis waar ze werd opgenomen op de dienst tropische geneeskunde. Daar werd 2 keer een dikdruppelonderzoek voor malaria uitgevoerd, telkens met een negatief resultaat. Er werd gestart met ceftriaxone wegens het vermoeden van buiktyfus. Ze bleef echter achteruitgaan, werd suffer en ontwikkelde kort na de ziekenhuisopname een pneumonie die behandeld werd met piperacilline/ tazobactam. Wegens oplopende levertestuitslagen werd een echo van het abdomen uitgevoerd, die een splenomegalie aantoonde. Er trad achteruitgang op van het zicht en het gehoor. Oftalmologisch onderzoek toonde bilateraal een intraretinale bloeding aan met cotton wool spots, wat zachte exsudaten die tekenenzijn van retinale ischemische infarceringen.

Klinisch rees het vermoeden dat het wel eens om een rickettsiose kon gaan. De ceftriaxon werd gestopt en vervangen door doxycycline. De situatie evolueerde gunstig evolutie en de patiënte kon midden maart het ziekenhuis in goede conditie verlaten.

De aangevraagde serologie vertoonde ongeveer een week later een positief resultaat voor Rickettsia mooseri (= Rickettsia typhi) waardoor de diagnose van endemische vlektyfus gesteld werd.

Omdat de incubatieperiode van endemische vlektyfus zeven tot veertien dagen bedraagt en deze ziekte vooral voorkomt in tropische en subtropische gebieden, is het heel waarschijnlijk dat deze vrouw besmet werd tijdens haar verblijf in Afrika.

Bespreking

De term "typhus" kwam van Aquavees in 1760 en was afgeleid van het Griekse typhos, wat letterlijk "rook" betekende. Hippocrates gebruikte het woord om "verwarde toestand van het intellect; een neiging tot stupor" aan te duiden. Oorspronkelijk werd "typhus" gebruikt voor elke soort koorts met een stuporkarakter. In 1829 onderscheidde de Franse clinicus Louis helder vlektyfus van buiktyfus. (1) Ook in deze casus was in het begin het verschil tussen buiktyfus en vlektyfus niet vanzelfsprekend.

Meldingen van tyfus zijn in België zeer zeldzaam. De laatste twee meldingen dateren van 1996, hierbij ging het om besmetting met Rickettsia tstsugamushi, tegenwoordig bekend als Orientia tsutsugamushi (2).Er is echter sprake van een manifeste onderrapportering van het aantal tyfusgevallen door het vaak milde en zelflimiterende beloop van de ziekte en het feit dat er geen meldingsplicht bestaat voor de meest voorkomende vormen van tyfus.

Onder tyfus verstaat men een groep van infectieziekten die worden veroorzaakt door bacteriën van het Rickettsia-genus. De belangrijkste aandoeningen binnen deze groep zijn de epidemische vlektyfus, endemische vlektyfus, scrubtyfus en de tekenkoortsengroep.

Epidemische vlektyfus wordt veroorzaakt door R. prowazekii, en wordt overgedragen door de kleer-luis (Pediculus corporis). De mens treedt meestal op als gastheer en wordt besmet via de feces van de luis, die worden achtergelaten bij een beet. Na een incubatieperiode van 10 tot 14 dagen ontwikkelt zich een acuut beeld met koorts, hoofdpijn, myalgieën, rash, misselijkheid, braken en neurologische symptomen, gaande van verwarring tot coma. Pulmonaire symptomen, myocarditis en splenomegalie kunnen ook voorkomen. Onbehandeld kan de case fatality rate oplopen tot 60%. Bij patiënten die epidemische vlektyfus hebben doorgemaakt, kan R. prowazekii latent aanwezig blijven en jaren later aanleiding geven tot de ziekte van Brill-Zinsser. Hierbij is er sprake van een gelijkaardig, doch milder verlopend, klinisch beeld.

De diagnose van epidemische vlektyfus wordt gesteld aan de hand van serologie. De behandeling bestaat uit het toedienen van doxycycline. (2,3)

Scrubtyfus wordt veroorzaakt door O. tsutsugamushi en wordt overgedragen door mijten van het genus Leptotrombidium. De mens is slechts accidenteel gastheer maar kan gebeten worden door een geïnfecteerde mijt. Hoewel scrubtyfus frequent voorkomt in rurale gebieden van Azië, wordt de ziekte slechts sporadisch gezien in verstedelijkte gebieden.

Na een incubatieperiode van 6-20 dagen ontstaat er een beeld dat wordt gekenmerkt door koorts, veralgemeende lymfadenopathie, rash en korstvorming ter hoogte van de inoculatieplaats. Meningo-encephalitis, pneumonitis en nierfalen kunnen ook voorkomen. Hoewel de ziekte meestal een mild verloop heeft, bedraagt de mortaliteit toch circa 10% als de ziekte niet behandeld wordt. De diagnose van scrubtyfus wordt gesteld aan de hand van serologie. De behandeling gebeurt met doxycycline. (3)

De tekenkoortsengroep (‘tick borne typhus’) omvat verschillende ziekten, waaronder ‘Rocky Mountain spotted fever’ (RMSF),‘fièvre boutonneuse’ en de Afrikaanse tekenkoorts.

RMSF wordt veroorzaakt door R. rickettsii en komt voor op het Amerikaanse continent. Wilde dieren vormen het belangrijkste reservoir en de besmetting gebeurt via teken. De mens wordt slechts incidenteel besmet. De incubatieperiode bedraagt 5-10 dagen; waarna er hoge koorts, rash, myalgieën, ernstige hoofdpijn, abdominale klachten en hoest optreden. De ziekte kan ernstig verlopen, en heeft een mortaliteit van 5-10%. Diagnose gebeurt via serologische testen. Doxycycline is de eerste keuze behandeling. (3)

Fièvre boutonneuse wordt veroorzaakt door R. conorii en komt voor in het Middellandse-Zeegebied. De ziekte wordt overgedragen door de hondenteek (sanguineus) en komt vooral voor in de zomer. Na een incubatieperiode van 6-10 dagen ontstaat een inoculatiesjanker (tache noire): een ulcus met een zwarte korst op de plaats van de tekenbeet. Verder wordt de ziekte gekenmerkt door een regionale lymfadenitis, koorts en rash. Mogelijke complicaties zijn neurologische aantasting, perifeer gangreen en respiratoire klachten. De mortaliteit bedraagt 2-5%. Diagnose gebeurt via serologie, behandeling middels doxycycline. (3)

Afrikaanse tekenkoorts ontstaat door een infectie met R. africae en komt endemisch voor in onder andere Sub-Saharaans Afrika. De ziekte wordt overgedragen via de Amblyomma -teek. Na een incubatieperiode van 5-10 dagen ontstaan er één of meerdere taches noires, een rash, lymfadenitis en griepachtige verschijnselen. Neurologische en cardiale complicaties kunnen eveneens voorkomen. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en PCR-onderzoek. Behandeling gebeurt met doxycycline. (3)

Endemische vlektyfus, ook wel muriene tyfus genoemd, is een acute ziekte die gepaard gaat met koorts en wordt veroorzaakt door Rickettsia typhi. Deze obligaat intracellulaire bacterie wordt overgedragen via de rattenvlo (Xenopsylla cheopis). Besmetting van mensen gebeurt meestal via de feces van de vlo, die wordt achtergelaten in de huid bij een beet. Mens-op-menstransmissie komt niet voor.

Alhoewel de ziekte wereldwijd voorkomt, komt ze vooral voor in de stedelijke gebieden van tropische en subtropische regionen (3). Het verblijf in Afrika is dus meest waarschijnlijk de plaats van besmetting geweest.

Endemische vlektyfus wordt slechts vrij zeldzaam gezien bij terugkerende reizigers. In een GeoSentinel-multicenterstudie die uitgevoerd werd van 1996 tot 2011 werd gekeken naar ziekteoorzaak bij 82.825 zieke, westerse reizigers (4). Bij 3666 patiënten (4,4%) was er sprake van een acute en potentieel levensbedreigende aandoening. Bij 58 (1,6%) van deze patiënten werd de diagnose rickettsiose gesteld. Hierbij ging het bij 16 gevallen (27%) om endemische vlektyfus. Van deze 16 patiënten had 63% de ziekte opgedaan in Zuidoost- Azië.

In een Franse studie uit 2012 werden er 32 gevallen van endemische vlektyfus vastgesteld in de periode van 2008-2010 (6). Vijfentwintig patiënten (78,1%) liepen de ziekte op in Afrika of Zuidoost-Azië. Ook in Nederland zijn er een aantal gevallen van endemische vlektyfus geregistreerd (7,8).

Na een incubatieperiode van zeven tot veertien dagen presenteert endemische vlektyfus zich door onder andere koorts, hoofdpijn, rash, arthralgieën, hoesten en diarree. In zeldzame gevallen kunnen meningitis, doofheid, diep veneuze trombose en retinale afwijkingen voorkomen. In deze casus was er naast de klassieke symptomen ook sprake van retinale bloedingen als complicatie. De mortaliteit bedraagt circa 4% als de ziekte niet wordt behandeld. (3,7) De diagnose van endemische vlektyfus wordt gesteld aan de hand van serologie. De indirecte fluorescentie-antilichaam (IFA)-techniek is hierbij de gouden standaard. De behandeling gebeurt met doxycycline. In deze casus was er inderdaad een duidelijke verbetering van de klinische toestand te zien na het starten van een behandeling met doxycycline.

Doordat ratten het reservoir vormen voor deze bacterie, is adequate rattenbestrijding de beste preventie.

Dit zeldzame ziektebeeld in België illustreert dat er ineen dergelijk geval niet direct aan vlektyfus gedacht wordt. Natuurlijk is iedere terugkerende reiziger met koorts, uit een endemisch gebied waar malaria voorkomt, in de eerste plaats verdacht voor malaria. In dit geval was er na uitsluiting van malaria een vermoeden van de daarna meest voorkomende ziekte met koorts met sufheid: buiktyfus. Gewoonlijk waren deze ziektebeelden eeuwenlang niet te onderscheiden. Door het niet aanslaan van de behandeling met ceftriaxon rees het vermoeden dat het hier een rickettsiose betrof.

Summary

A case of typhus in a returning traveler

During spring 2015, the Antwerp department for infectious disease control received the notification of a case of murine typhus in a 33-year old Belgian woman who had returned from Ethiopia. Typhoid fever, a disease which was historically indistinguishable from murine typhus, was initially suspected. In both pathologies drowsiness (typhos) was the dominant symptom without a yet known different microbiological agent. This classical confusion happened in this case report. Murine typhus is caused by Rickettsia typhi, which is transmitted by the rat flea. There is no human-to-human transmission. The disease, which is rarely seen in returning travelers, presents with fever, headache, rash, arthralgia, coughing and diarrhea. It is treated by doxycycline. Because rats are the reservoir for the disease, adequate rat control is the best prevention. Different forms of typhus were described.

Literatuurreferenties

  1. Conlon JM. The historical impact of epidemic typhus. http://entomology.montana.edu/historybug/typhus-conlon.pdf. [geraadpleegd op 24 juli 2015].
  2. De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean DJMA (Red.). Richtlijnen infectieziektebestrijding Vlaanderen Editie 2011:638- 45.
  3. Delord M, Socolovschi C, Parola P. Rickettsioses and Q fever in travelers 2004-2013. Travel Med Infect Dis 2014;12(5):443-58.
  4. Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P, Schwartz E, Parola P, Castelli F et al; GeoSentinel Surveillance Network. Acute and potentially life-threatening tropical diseases in western travelers-a GeoSentinel multicenter study, 1996-2011. Am J Trop Med Hyg. 2013;88(2):397-404.
  5. Walter G, Botelho-Nevers E, Socolovschi C, Raoult D, Parola P. Murine typhus in returned travelers: a report of thirty-two cases. Am J Trop Med Hyg. 2012;86(6):1049-53.
  6. Vaart van der TW, Thiel van PP, Juffermans NP, Vugt van M, Geerlings SE, Grobusch MP et al. Severe murine typhus with pulmonary system involvement. Emerg Infect Dis 2014;20(8):1375-7.
  7. Tan L, Beersma TM, Beek van Y, Genderen van PJ. Twee reizigers met vlektyfus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(52):A3845.
  8. Civen R, Ngo V. Murine typhus: an unrecognized suburban vectorborne disease. Clin Infect Dis 2008;46(6):913.

Auteurs

  1. Stagiaire Infectieziektebestrijding Antwerpen, studente Geneeskunde UAntwerpen, annelotte.vanhaeren@student.uantwerpen.be.
  2. Infectieziektebestrijding Antwerpen, wim.flipse@zorg-en-gezondheid.be.
  3. Tropisch Instituut voor Geneeskunde, Antwerpen.