L. Mahieu,. Kindergeneeskunde, U.Z. Antwerpen
1
Samenvatting
Dit artikel beschrijft de echte en de valse contra-indicaties van de vaccins, gebruikt bij de basisvaccinatie,
alsook de praktische richtlijnen bij allergische reacties.
Inleiding
Patiënten weigeren soms een vaccinatie wegens religieuze redenen of omdat ze het nut ervan niet inzien. Ook het medische korps stelt vaccinaties frequent uit of wijst ze zelfs af omwille van valse contra-indicaties. Dit is vooral een gevolg van gebrek aan informatie en het beperkte inzicht in het nut van massavaccinatie.
Deze tekst heeft tot doel op een rationele manier de absolute en relatieve contra-indicaties, die opgesomd worden in tabel 1, alsook de praktische aanpak van ernstige allergische reacties te bespreken.
Tabel 1 Valse, relatieve en absolute contra-indicaties voor vaccinatie
|
|
|
|
|
|
Contra-indicaties
|
|
Vaccin
|
Valse
|
Relatieve
|
Absolute
|
|
Alle
|
Religieuze redenen
Prematuriteit
Banale infecties
|
|
Anafylactische reacties
|
|
DTPw
|
Allergie
Wiegendood
Antibiotica
Milde infecties
|
Koorts > 40.5 °C
Shock-collapssyndroom
Neurologische aandoeningen
|
Anafylactische reacties
Encefalopathie
|
|
OPV (levend)
|
|
Zwangere vrouwen
|
HIV(*)
Immuunstoornissen(*)
Immuunsuppressie(*)
Corticoïden (>2 mg/kg of > 20 mg/d)
Neonati op afdeling intensieve zorgen
|
|
MBR
|
HIV
|
Ernstige infectie
Immunosupressie
Immuunstoornissen
Zwangeren
Transfusie < 3 tot 11 maanden
|
Anafylactische reacties
|
|
Hep B
|
Immuunstoornissen
Multiple Sclerose
Zwangeren
|
|
Anafylactische reacties
|
|
Hib
|
|
Geen
|
Anafylactische reacties
|
(*) en familieleden
Contra-indicaties
1. Alle vaccins
a. Absolute contra-indicaties
De belangrijkste absolute contra-indicatie van vaccinatie is de anafylactische reactie op één van de bestanddelen van het vaccin. Overgevoeligheid voor één van de componenten van een vaccin (eiwitten, het antigeen zelf, bewaarmiddelen, adjuvantia of stabilisatoren) kan altijd onverwacht optreden, ook bij personen zonder allergische antecedenten. Deze overgevoeligheid kan zich ook laattijdig uiten. Daarom moet de gevaccineerde gedurende ten minste een half uur geobserveerd worden. Aangezien deze reacties kunnen voorkomen bij patiënten zonder allergische antecedenten, dient elke arts die een vaccin toedient de technieken van reanimatie te kennen (tabel 2). Alle hulpmiddelen (tabel 3) die hiervoor nodig zijn dienen binnen handbereik te zijn (1). Bij antecedenten of vermoeden van anafylaxie is het raadzaam de vaccinatie te laten uitvoeren in hospitaalmilieu door een deskundige arts. Het testen van overgevoeligheid door subcutane toediening van het vaccin is niet afdoende om anafylaxie te voorspellen.
Tabel 2 Acties te ondernemen bij shock
|
Volwassenen
Spuit in de andere arm 0,3 - 0,5 ml 1/1000 adrenaline SC of IM. Herhaal indien nodig de toediening van deze dosis adrenaline om de 5 à 10 minuten. Een herhaalde kleine dosis adrenaline is doeltreffender en minder gevaarlijk dan een eenmalige grote dosis. Maak de knelband ten minste om de tien minuten los. Spuit eveneens maximaal 0,1 ml van 1/1000 adrenaline in op de plaats van de inspuiting om absorptie van het allergeen te verminderen. Transfereer naar ziekenhuis voor IV corticoïden en observatie.
|
|
Kinderen
Normaliter wordt een dosis ingespoten van 10 microgram /kg lichaamsgewicht; dit is 0,01 ml van een 1/1000 verdunning/kg. Jonger dan 2 jaar: 0,05 tot 0,1 ml van 1/1000 adrenaline Tussen 2 en 6 jaar: 0,15 tot 0,2 ml van 1/1000 adrenaline Tussen 6 en 12 jaar: 0,2 ml van 1/1000 adrenaline.
|
uit Vax Info [4_
|
Tabel 3 Minimum inhoud urgentie-kit
|
|
2 ampullen adrenaline aan 1 mg/ml (= 1 / 1000).
|
|
2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100. Bijpassende steriel verpakte injectienaalden 25G-5/8.
|
2. Difterie-tetanus-pertussisvaccin
a. Valse contra-indicaties
De volgende valse contra-indicaties worden frequent aangehaald om de toediening van het difterie-tetanus-pertussis whole cell vaccin (DTPw) uit te stellen of erger nog definitief te onthouden aan de patiënt: familiale anamnese van
allergie
,
wiegendood
en
convulsies
, aanwezigheid van een
milde infectie
of
prematuriteit en/of het gebruik van
antibiotica
.
b. Absolute contra-indicaties
De absolute contra-indicaties voor het gebruik van het DTPw-vaccin werden de laatste jaren sterk gereduceerd omdat nevenwerkingen eerder aan de pertussiscomponent toegeschreven, werden weerlegd (2). Slechts twee absolute contra-indicaties kunnen worden behouden. Buiten
anafylactische reactie
in de voorgeschiedenis van de patiënt en
encefalopathie
die zich voordoet binnen de 7 dagen na de vaccinatie. Onder encefalopathie verstaat men algemene of focale convulsies met bewustzijnsverlies zonder spontane genezing binnen 24 uur en zonder andere duidelijke oorzaak. Deze absolute contra-indicaties gelden ook voor het acellulaire pertussisvaccin.
c. Relatieve contra-indicaties
Voorzichtigheid is echter geboden bij
koorts
> 40.5°C
binnen 48 uur zonder andere oorzaak,
convulsies
al of niet met koorts binnen 72 uur, een
shock-collaps
syndroom binnen 48 uur en bij aanhoudend wenen meer dan 3 uur binnen 48 uur na de vaccinatie(s). In deze laatste situaties beslist de arts of het risico van pertussis opweegt tegen het risico van deze weliswaar onaangename maar onschuldige reacties. De toediening van het acellulair vaccin kan hier een zinvol en verantwoord alternatief bieden. Kinderen met onderliggende
neurologische aandoeningen
moeten eerst gestabiliseerd zijn alvorens de DTP-vaccinatie opgestart kan worden maar de vaccinatie wordt liefst niet uitgesteld tot na het eerste levensjaar. De reacties met het acellulaire pertussisvaccin (INFANRIX®) zijn minder frequent en het gebruik van dit vaccin heeft hier dus de voorkeur.
3. Levend poliovaccin
a. Absolute contra-indicaties:
Het levende poliovirus mag niet toegediend worden aan personen met een gestoorde immunologische afweer alsook niet aan hun familieleden, het dode wel. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met
HIV
, aangeboren of verworven
immuunstoornissen
,
immunosuppressieve therapie
en
corticosteroïden
therapie (> 2 mg/kg of > 20 mg prednison per dag) en
prematuren
. Wegens de kans op horizontale transmissie van het levende poliovirus tussen patiënten onderling mogen neonati, opgenomen op een afdeling voor intensieve zorgen, uitsluitend worden gevaccineerd met het dode intramusculaire poliovaccin (IMOVAX ®polio). De kans op postvaccinatie polio is na gebruik van het levende afgezwakte poliovaccin immers meer dan 1000 maal frequenter in deze groep.
b. Relatieve contra-indicaties
Zwangerschap
vormt slechts een relatieve contra-indicatie aangezien tot dusver geen nadelige gevolgen voor embryo en foetus konden worden aangetoond.
4. Mazelen -bof- en rubellavaccin
a. Absolute contra-indicatie
Zoals voor alle vaccins geldt ook hier dat
anafylaxie
de enige absolute contra-indicatie voor vaccinatie is.
b. Relatieve contra-indicaties
Bij een
ernstige infectie
kan de vaccinatie beter worden uitgesteld aangezien de immunologische respons op een infectie interfereert met de seroconversie op het mazelenvaccin. Een banale infectie van de bovenste luchtweginfecties mag de vaccinatie niet beletten.
Immunosuppressie
een
verworven of aangeboren immunologische stoornis
verlengen de replicatie van het virus met verhoogde kans op nevenwerkingen. Personen met
HIV
vormen geen contra-indicatie aangezien de nevenwerkingen niet frequenter zijn en dat de ernst van de natuurlijke infectie in deze patiënten groep dramatisch is.
Zwangere vrouwen
mogen wegens het risico op een transplacentaire infectie niet met het levende rubella- en bofvirus gevaccineerd worden. Er werden vooralsnog geen ongewenste effecten in de praktijk vermeld bij toevallig gevaccineerde zwangere vrouwen. Een zwangerschapsonderbreking om medische redenen is dan ook niet gerechtvaardigd. De transplacentaire infectie met het mazelenvirus kon tot nu toe niet worden aangetoond, maar het theoretische risico bestaat.
Passief verworven antistoffen
kunnen de seroconversie tegen dit levend vaccin inhiberen zoals na een transfusie. Afhankelijk van de toegediende concentratie antistoffen (volume bloed getransfundeerd) varieert deze periode van 3 tot 11 maanden. Om dezelfde reden kan men beter geen bloedproducten of immunoglobulines geven binnen twee weken na een vaccinatie. Eventueel moet een tweede dosis van het vaccin worden toegediend. Al wordt allergie voor kippeneiwitten
momenteel niet meer als een contra-indicatie beschouwd, dient men het vaccin toch met de nodige voorzichtigheid toe te dienen.
5. Hepatitis B-vaccin
a. Valse contra-indicaties
Bij
immuungecompromitteerde personen
kan de immunologische respons weliswaar verminderd zijn, zodat een aanvullende dosis aangewezen kan zijn. De tolerantie van het vaccin is echter goed zodat het vaccin zonder problemen toegediend kan worden. Het vaccin bevat geen infectieuze bestanddelen zodat het vaccin ook aan zwangere vrouwen kan worden toegediend. Temeer daar hepatitis B ernstige gevolgen kan hebben voor zwangere vrouwen en aanleiding kan geven tot chronische infectie bij de pasgeborene.
b. Absolute contra-indicaties
Grote vaccinatiestudies wereldwijd tonen een goede tolerantie op het vaccin. Aan het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking werd in de laatste 7 jaar slechts eenmaal een
anafylactische reactie
gemeld. Deze reactie is op dit ogenblik de enige contra-indicatie. De epidemiologische en experimentele gegevens die momenteel beschikbaar zijn wijzen een oorzakelijk verband tussen MS en hepatitis B-vaccinatie van de hand.
6. Haemophilus influenzae B-vaccin
Dit polysacharide vaccin behoort tot de meest veilige van alle vaccins. Meer dan 10 miljoen dosissen werden reeds toegediend zonder enige ernstige nevenwerking.
a. Absolute contra-indicaties:
Er zijn dan ook geen specifieke contra-indicaties voor dit vaccin buiten de algemene
allergische
contra-indicaties die gelden voor elk vaccin.
Conclusie
Dat vaccins in vele gevallen nog steeds niet worden toegediend wegens valse contra-indicaties, moet bestreden worden met wetenschappelijke en rationele argumenten. Elke arts moet beseffen dat infectiepreventie ieders taak en verantwoordelijkheid is.
Referenties
1.Clara R, De Ridder M, Dondeyne F. Vaccins voor de toekomst: neveneffecten. In: Pellegrims E, Snacken R, editors. Vaccinaties in vraag en antwoord Editie 1997. Leuven-Apeldoorn: Garant. 1997;21- 5.
2. Diphtheria, tetanus and pertussis: Recommendations for vaccine use and other preventive measures. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP): Centers for Disease Control. MMWR 1991; 40 (No. RR-10): 1-28.
3. Plotkin SA, Mortimer EA Jr. Vaccines. Philadelphia : Saunders, 1994.
4. G. Leroux-Roels. Vaccinaties- acute verwikkelingen. Vax info 1998; 20: 3-4.
Summary
This article summarises false and absolute contra-indications of the vaccines used for basic vaccination, and
describes the practical guidelines for vaccine related allergic reactions.
1 Ludo MAHIEU, Universitair Ziekenhuis Antwerpen - Neonatologie-Infectiologie, Wilrijkstraat 10 te 2650 EDEGEM - tel. : 03/821.58.09 - fax : 03/821.48.02.
