Formulieren Vlaamse zorgverzekering

Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg (DOC, 312 kB)ofdownload als PDF (PDF, 177 kB).   
Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming aanvragen voor mantel- en thuiszorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. U gebruikt dit formulier bij een eerste aanvraag, om wijzigingen te melden aan uw zorgkas of om uw lopende erkenning te verlengen. U vult dit formulier ook in om een verandering van zorgvorm naar mantel- en thuiszorg aan te vragen als u verhuist van een rusthuis, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis naar een thuissituatie. U dient het formulier in bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten. 

Als u al als zorgbehoevende erkend bent op basis van een andere regelgeving, mag u het attest op basis van die regelgeving gebruiken. De attesten die in aanmerking komen, vindt u bij vraag 10 van het formulier.

Aanvraag tot registratie als mantelzorger (DOC, 252 kB) of download als PDF (PDF, 138 kB).
Met dit formulier kunt u zich als mantelzorger van de zorgbehoevende bij de zorgkas laten registreren. Mantelzorg is de hulp en zorg die u als familielid of vriend aan de zorgbehoevende biedt. U dient dit formulier in bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten.

Aanvraag van een tegemoetkoming voor residentiële zorg (DOC, 273 kB)of download als PDF (PDF, 145 kB). 
Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming aanvragen voor residentiële zorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. U gebruikt dit formulier bij een eerste aanvraag, bij een verandering van zorgvorm naar residentiële zorg of bij een herziening van uw beslissing. U dient dit formulier in bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten.

Verblijfsattest voor een tegemoetkoming voor residentiële zorg (DOC, 157 kB)of download als PDF (PDF, 100 kB).
Met dit attest kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming krijgen voor residentiële zorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. Het attest bewijst dat u in een erkend woonzorgcentrum, een erkend rust- en verzorgingstehuis of een erkend psychiatrisch verzorgingstehuis verblijft. Let wel, personen die in een centrum voor kortverblijf of een dagverzorgingscentrum opgenomen zijn, komen niet in aanmerking voor de tegemoetkoming voor residentiële zorg. U dient dit attest samen met het aanvraagformulier in bij de zorgkas waarbij u bent aangesloten.

Aanvraag tot uitbetaling met circulaire cheque bij tenlastenemingen voor residentiële zorg (DOC, 147 kB) of download als PDF (PDF, 98 kB). 
Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende aanvragen om de tegemoetkoming voor residentiële zorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering met een circulaire cheque uitbetaald te krijgen.

Verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de EU, de EER of in Zwitserland (DOC, 46 kB) of download als PDF (PDF, 111 kB)
Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming van de Vlaamse zorgverzekering moet u gedurende de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum waarop u recht hebt op een tegemoetkoming, ononderbroken aan minstens 1 van de volgende voorwaarden voldoen:

1. in Vlaanderen of Brussel wonen (onder wonen wordt verstaan "ingeschreven zijn in het bevolkings- of vreemdelingenregister");
2. sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de Europese Unie, een lidstaat van de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland.

U hoeft dit formulier alleen in te vullen als u niet voldoet aan de eerste voorwaarde. Met dit formulier verklaart u dus dat u aan de tweede of aan de eerste en de tweede voorwaarde voldoet.  

Mededeling van ontslag van bewoners uit een residentiële voorziening (DOC, 155 kB) of download als PDF (PDF, 110 kB). 
Met dit formulier deelt u mee dat bewoners die een tegemoetkoming voor residentiële zorg van de Vlaamse zorgverzekering krijgen, ontslagen zijn uit een woonzorgcentrum, rust- en verzorgingstehuis (rvt) of psychiatrisch verzorgingstehuis (pvt).

Aanvraag tot verandering van zorgkas (DOC, 172 kB)of download als PDF (PDF, 100 kB). 
Met dit formulier kunt u van zorgkas veranderen. Als u de aanvraag uiterlijk voor 5 december indient, verandert u op 1 januari van het daaropvolgende jaar van zorgkas. U bezorgt dit formulier aan de zorgkas waarbij u zich wilt aansluiten.

Aanvraag tot herroeping van de verandering van zorgkas (DOC, 163 kB) of download als PDF (PDF, 98 kB). 
Met dit formulier kunt u uw aangevraagde verandering van zorgkas herroepen. U blijft dan lid van de zorgkas waarbij u aangesloten was.

Verklaring over het statuut van niet-Belgisch sociaal verzekerde (DOC, 177 kB)of download als PDF (PDF, 99 kB). 
Met dit formulier verklaren inwoners van Vlaanderen en Brussel dat ze niet-Belgisch sociaal verzekerd zijn of dat ze tot nu toe niet-Belgisch sociaal verzekerd waren. Ze verklaren dat ze verzekerd zijn of waren in een lidstaat van de Europese Unie, de Europese Economische Ruimte of
in Zwitserland, dat ze bij een Europese of internationale organisatie werken of werkten, of dat ze ten laste zijn of waren van een persoon die bij een Europese of internationale instelling werkt.

Indiening van een bezwaar tegen de administratieve geldboete (DOC, 259 kB) of download als PDF (PDF, 160 kB).  
Met dit formulier kunt u aangeven om welke reden u de administratieve geldboete wilt laten kwijtschelden. Het formulier is van toepassing op administratieve geldboetes opgelegd vanaf 2010.

 Indiening van een bezwaar tegen de beslissing van de zorgkas (DOC, 265 kB).
Met dit formulier kunt u bezwaar aantekenen bij het Vlaams Zorgfonds als u niet akkoord gaat met de beslissing van uw zorgkas over uw aanvraag tot tenlastenemingen.                            

Melding van de decentrale gegevens van een zorgkas (DOC, 174 kB) of download als PDF (PDF, 104 kB). 
Met dit formulier meldt een zorgkas de gegevens van zijn decentrale niveaus aan het Vlaams Zorgfonds met het oog op inspectie.

 Aanvraag tot erkenning als zorgkas (DOC, 213 kB)of download als PDF (PDF, 151 kB).
Met dit formulier kunt u een erkenning of een verlenging van erkenning tot zorgkas aanvragen.